В 22 рандомизированных исследованиях с участием 15 964 пациентов стентирование коронарных артерий под контролем внутрисосудистой визуализации имело относительный риск (RR) 0,55 по сердечной смерти по сравнению со стентированием под контролем ангиографии (The Lancet, сетевой метаанализ Stone и др. 2024). В исследовании 1 639 пациентов со сложными поражениями несостоятельность целевого сосуда снизилась с 12,3% до 7,7% (NEJM, RENOVATE-COMPLEX-PCI 2023). Внедрение далеко от равномерного: IVUS направлял 87,9% процедур при остром коронарном синдроме в Японии к началу 2021 года (EuroIntervention, Takegawa и др. 2026), тогда как данные Medicare США показали внутрисосудистую визуализацию любого вида в 15,4% процедур в 2019 году (European Heart Journal, Fazel и др. 2023). Для контекста по аппаратной части: наша статистика рынка ультразвуковых преобразователей охватывает отрасль датчиков в целом, а этот обзор остаётся внутри коронарной артерии. Мы объединили данные из The Lancet, New England Journal of Medicine, BMJ, European Heart Journal, EuroIntervention, Circulation, JACC: Cardiovascular Interventions и рецензируемых технических обзоров.
Несколько терминов повторяются на протяжении текста. PCI (чрескожное коронарное вмешательство) означает раскрытие суженной артерии сердца баллоном и стентом через катетер. Ангиография - это стандартное рентгеновское изображение с контрастом, показывающее только контур просвета артерии. IVUS помещает миниатюрный ультразвуковой датчик внутрь артерии, чтобы увидеть стенку сосуда и бляшку; OCT (оптическая когерентная томография) делает то же самое с помощью света ближнего инфракрасного диапазона. Оба метода - катетерные больничные инструменты, а это совсем другая задача измерения, чем у носимых на запястье датчиков, о которых говорит наша статистика точности измерения пульса фитнес-браслетами. Эта статья сообщает только результаты опубликованных исследований и не является медицинской рекомендацией.
Кратко (TL;DR)
- PCI под контролем визуализации: RR 0,55 по сердечной смерти и RR 0,71 по несостоятельности целевого поражения по сравнению с ангиографией (The Lancet, сетевой метаанализ 2024).
- Несостоятельность целевого сосуда 7,7% при визуализации против 12,3% при ангиографии, HR 0,64, у 1 639 пациентов со сложными поражениями (NEJM, RENOVATE-COMPLEX-PCI 2023).
- Несостоятельность целевого сосуда через 1 год 4,0% при IVUS против 7,3% при ангиографии у 3 505 пациентов с ОКС (The Lancet, IVUS-ACS 2024).
- Серьёзные неблагоприятные сердечные события через 5 лет 5,6% при IVUS против 10,7% при ангиографии при протяжённых поражениях (JACC: Cardiovascular Interventions, IVUS-XPL через 5 лет 2019).
- Контроль визуализацией мог бы означать на 23-64 меньше сердечных смертей на 1 000 пациентов в зависимости от исходного риска (BMJ, метаанализ Khan и др. 2023).
- Контроль с помощью OCT не уступает контролю с помощью IVUS: 2,5% против 3,1% через 1 год (Circulation, OCTIVUS 2023).
- Внутрисосудистая визуализация повышена до Класса I, уровня A для сложных поражений в руководстве ESC 2024 (обзор в Frontiers in Cardiovascular Medicine 2025).
- Доля PCI при ОКС в Японии под контролем IVUS выросла с 77,0% до 87,9% (EuroIntervention, японская Национальная база данных 2026).
- Применение внутрисосудистой визуализации в Medicare США выросло с 9,5% в 2013 году до 15,4% в 2019 году (European Heart Journal, Fazel и др. 2023).
- Осевое разрешение IVUS 100-200 мкм против 10-20 мкм у OCT (обзор в Cardiology and Therapy 2020).
- Объём бляшки 70% и более: HR 5,03 для последующих событий из нелеченых поражений (NEJM, PROSPECT 2011).
- У 8,0% пациентов произошло событие из нелеченого невиновного поражения за медианное наблюдение 3,7 года (The Lancet, PROSPECT II 2021).
1. PCI под контролем IVUS и под контролем ангиографии: исходы рандомизированных исследований
Доказательная база - это уже не одно положительное исследование, которое могло бы оказаться случайностью. Четыре крупных рандомизированных исследования в Корее, Китае, Италии, Пакистане и Великобритании указывают в одну сторону, а самые последние проводились у самых тяжёлых пациентов: со сложными поражениями и острым коронарным синдромом. При сложных поражениях в RENOVATE-COMPLEX-PCI несостоятельность целевого сосуда снизилась с 12,3% до 7,7% (HR 0,64, 95% ДИ 0,45-0,89; P = 0,008) (NEJM, RENOVATE-COMPLEX-PCI 2023). Несостоятельность целевого сосуда здесь означает комбинированную точку из сердечной смерти, инфаркта в леченой артерии или повторного вмешательства на этой артерии, вызванного симптомами.
Важна картина внутри комбинированных точек. В ULTIMATE и IVUS-XPL разница определялась главным образом меньшим числом повторных вмешательств, тогда как RENOVATE-COMPLEX-PCI показало также сердечную смерть 1,7% против 3,8%. Вопрос сместился от того, меняет ли визуализация исходы, к тому, каким пациентам она даёт достаточно, чтобы оправдать дополнительное время процедуры. Долгосрочные данные IVUS-XPL (отчёт TCTMD о 5-летних результатах IVUS-XPL, 2019) также показали, что польза продолжала расти после первого года: серьёзные неблагоприятные сердечные события между 1-м и 5-м годами составили 2,8% против 5,2% (P = 0,031).
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Несостоятельность целевого сосуда, сложное PCI под контролем визуализации и под контролем ангиографии (медиана 2,1 года) | 7,7% против 12,3% (HR 0,64, 95% ДИ 0,45-0,89; P = 0,008) | NEJM, RENOVATE-COMPLEX-PCI 2023 |
| Сердечная смерть, под контролем визуализации и под контролем ангиографии | 1,7% против 3,8% | NEJM, RENOVATE-COMPLEX-PCI 2023 |
| Клинически обусловленное повторное вмешательство на леченой артерии, визуализация и ангиография | 3,4% против 5,5% | NEJM, RENOVATE-COMPLEX-PCI 2023 |
| Несостоятельность целевого сосуда через 1 год у пациентов с острым коронарным синдромом, IVUS и ангиография (3 505 пациентов, 58 центров) | 4,0% против 7,3% (HR 0,55, 95% ДИ 0,41-0,74; P = 0,0001) | The Lancet, IVUS-ACS 2024 |
| Несостоятельность целевого сосуда через 3 года, IVUS и ангиография (1 448 пациентов без отбора) | 6,6% против 10,7% (HR 0,60, 95% ДИ 0,42-0,87) | JACC: Cardiovascular Interventions, ULTIMATE через 3 года (Gao и др.) 2020 |
| Определённый или вероятный тромбоз стента (сгусток внутри стента) через 3 года, IVUS и ангиография | 0,1% против 1,1% (P = 0,02) | JACC: Cardiovascular Interventions, ULTIMATE через 3 года 2020 |
| Серьёзные неблагоприятные сердечные события через 5 лет при протяжённых поражениях (длина стента 28 мм и более), IVUS и ангиография | 5,6% против 10,7% (P = 0,001) | JACC: Cardiovascular Interventions, IVUS-XPL через 5 лет (Hong и др.) 2019 |
| Повторное вмешательство на леченом поражении, вызванное ишемией, через 5 лет, IVUS и ангиография | 4,8% против 8,4% (P = 0,007) | JACC: Cardiovascular Interventions, IVUS-XPL через 5 лет 2019 |
Примечание к контексту: в RENOVATE-COMPLEX-PCI 1 639 пациентов были рандомизированы в соотношении 2:1 (1 092 в группу визуализации, 547 в группу ангиографии), и допускалось применение IVUS или OCT, поэтому оценивается контроль визуализацией как стратегия, а не один IVUS. В ULTIMATE 78,5% пациентов поступили с острым коронарным синдромом, и лишь 53% пациентов группы IVUS соответствовали всем трём заранее заданным критериям «оптимального результата» (отчёт TCTMD о 3-летних результатах ULTIMATE, 2020). Долгосрочные отчёты IVUS-XPL и ULTIMATE старше трёх лет. Самые свежие доступные данные: JACC: Cardiovascular Interventions, 2019 и 2020.
2. Метаанализы: насколько велик объединённый эффект?
Отдельные исследования могут расходиться в том, какая конечная точка сдвинулась. Объединённые данные определяют направление. Сетевой метаанализ в The Lancet 2024 года показал RR 0,55 по сердечной смерти (95% ДИ 0,41-0,75; p=0,0001) и 0,75 по смерти от всех причин (95% ДИ 0,60-0,93; p=0,0091) по 22 исследованиям со средневзвешенным наблюдением 24,7 месяца (The Lancet, сетевой метаанализ Stone и др. 2024). Именно этот сигнал по смертности вывел визуализацию из категории «необязательного инструмента оптимизации».
Метаанализ в BMJ, построенный на 20 исследованиях, пришёл к почти такой же оценке сердечной смерти, но не обнаружил статистически значимого снижения смерти от всех причин (RR 0,81, 95% ДИ 0,64-1,02) (BMJ, систематический обзор и метаанализ Khan и др. 2023). Разница между ними напоминает, что объединённая польза по смертности от всех причин лежит близко к границе статистической достоверности, тогда как сигналы по сердечной смерти и тромбозу стента более надёжны. Авторы BMJ также перевели относительные эффекты в абсолютные числа на 1 000 пациентов, и именно эта цифра важна для планирования.
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Объединённые рандомизированные исследования и пациенты (контроль внутрисосудистой визуализацией и ангиографией) | 22 исследования, 15 964 пациента | The Lancet, сетевой метаанализ Stone и др. 2024 |
| Несостоятельность целевого поражения, визуализация и ангиография | RR 0,71 (95% ДИ 0,63-0,80; p<0,0001) | The Lancet, сетевой метаанализ Stone и др. 2024 |
| Тромбоз стента, визуализация и ангиография | RR 0,52 (95% ДИ 0,34-0,81; p=0,0036) | The Lancet, сетевой метаанализ Stone и др. 2024 |
| Инфаркт миокарда (сердечный приступ) любого типа, визуализация и ангиография | RR 0,83 (95% ДИ 0,71-0,99; p=0,033) | The Lancet, сетевой метаанализ Stone и др. 2024 |
| Объединённые рандомизированные исследования и пациенты в анализе BMJ | 20 исследований, 11 698 пациентов | BMJ, метаанализ Khan и др. 2023 |
| Сердечная смерть, визуализация и ангиография | RR 0,53 (95% ДИ 0,39-0,72) | BMJ, метаанализ Khan и др. 2023 |
| Меньше сердечных смертей на 1 000 пациентов, леченых под контролем визуализации (от низкого до высокого анатомического риска по SYNTAX, исходный пятилетний риск) | на 23-64 меньше | BMJ, метаанализ Khan и др. 2023 |
| Меньше повторных вмешательств на леченом поражении на 1 000 пациентов (от низкого до высокого риска по SYNTAX) | на 35-48 меньше | BMJ, метаанализ Khan и др. 2023 |
Примечание к контексту: оба метаанализа объединяют исследования IVUS и OCT под названием «внутрисосудистая визуализация». SYNTAX - это шкала анатомической сложности коронарного поражения пациента; чем выше балл, тем больше абсолютная польза, которую оценили авторы BMJ.
3. Сравнение с OCT: ILUMIEN IV, OCTOBER и OCTIVUS
OCT - ближайший конкурент IVUS, и результаты её исследований добавляют нюансы, а не повторяют уже известное. ILUMIEN IV, исследование OCT и ангиографии с участием 2 487 пациентов, не выявило значимой разницы по несостоятельности целевого сосуда через 2 года (7,4% против 8,2%; HR 0,90, 95% ДИ 0,67-1,19; P = 0,45), хотя OCT обеспечила большую минимальную площадь стента (самое узкое сечение внутри установленного стента) (NEJM, ILUMIEN IV 2023). Более красивые стенты в этой популяции не привели автоматически к меньшему числу событий.
OCTOBER, ограниченное сложными поражениями бифуркации (где от основной артерии отходит ветвь), всё же показало пользу контроля с помощью OCT (NEJM, исследование OCTOBER (Holm и др.) 2023). А OCTIVUS, исследование прямого сравнения, показало, что два метода взаимозаменяемы по первичной конечной точке, при меньшем числе серьёзных процедурных осложнений в группе OCT (Circulation, OCTIVUS 2023). Практический вывод: польза, по-видимому, исходит из решений, основанных на визуализации, при сложной анатомии, а не от какой-то конкретной физики получения изображения.
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Несостоятельность целевого сосуда через 2 года, под контролем OCT и под контролем ангиографии (2 487 пациентов) | 7,4% против 8,2% (HR 0,90, 95% ДИ 0,67-1,19; P = 0,45) | NEJM, ILUMIEN IV 2023 |
| Минимальная площадь стента после PCI, OCT и ангиография | 5,72 против 5,36 мм² (разница 0,36 мм², 95% ДИ 0,21-0,51; P < 0,001) | NEJM, ILUMIEN IV 2023 |
| Тромбоз стента в течение 2 лет, OCT и ангиография | 0,5% против 1,4% | NEJM, ILUMIEN IV 2023 |
| Серьёзные неблагоприятные сердечные события при сложном PCI бифуркации, OCT и ангиография (1 201 пациент, медиана 2 года) | 10,1% против 14,1% (HR 0,70, 95% ДИ 0,50-0,98; P = 0,035) | NEJM, OCTOBER 2023 |
| Осложнения, связанные с процедурой, при PCI бифуркации, OCT и ангиография | 6,8% против 5,7% | NEJM, OCTOBER 2023 |
| Первичная конечная точка через 1 год, PCI под контролем OCT и под контролем IVUS (2 008 пациентов) | 2,5% против 3,1% (P < 0,001 для не меньшей эффективности) | Circulation, OCTIVUS 2023 |
| Серьёзные процедурные осложнения, OCT и IVUS | 2,2% против 3,7% (P = 0,047) | Circulation, OCTIVUS 2023 |
Примечание к контексту: в OCTIVUS также сообщалось о контраст-индуцированном повреждении почек (поражении почек, связанном с рентгеновским контрастом): 1,4% при OCT против 1,5% при IVUS (P = 0,85), так что в этом исследовании два метода не различались по данному показателю безопасности.
4. Класс рекомендаций в руководствах: от необязательного к Классу I
Руководства оценивают рекомендации по классу (Класс I - самый сильный, означает «рекомендуется»; Класс IIa означает «целесообразно»; Класс IIb означает «можно рассмотреть»; Класс III означает «не рекомендуется») и по уровню доказательности (уровень A означает несколько рандомизированных исследований или метаанализов). Руководство ESC 2024 года перевело контроль с помощью IVUS или OCT при анатомически сложных поражениях, в частности стволе левой коронарной артерии, истинных бифуркациях и протяжённых поражениях, в Класс I, уровень A, как это сведено в таблицу в истории области 2025 года, написанной Abusnina, Garcia-Garcia, Mintz, Waksman и коллегами (Frontiers in Cardiovascular Medicine, Coronary intravascular imaging: a piece of history 2025).
В Северной Америке сдвиг занял больше времени. Руководство ACC/AHA/SCAI по PCI 2011 года оценивало IVUS для контроля стентирования лишь как Класс IIb, а руководство по реваскуляризации 2021 года повысило его до Класса IIa. В той же таблице обзора указан Класс I, уровень A для контроля с помощью IVUS или OCT у пациентов с острым коронарным синдромом при стентировании ствола левой коронарной артерии или сложном стентировании по рекомендациям ACC/AHA/SCAI 2025 года, а обзор 2025 года в Methodist DeBakey Cardiovascular Journal также отмечает, что руководства «повысили контроль внутрикоронарной визуализацией с помощью IVUS или оптической когерентной томографии до класса I» (Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, Khan, Kleiman и Shah 2025). Рандомизированные данные из разделов 1 и 2 - это доказательная база за этим шагом.
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Руководство ESC 2024: контроль с помощью IVUS или OCT при сложных поражениях (ствол левой коронарной артерии, истинные бифуркации, протяжённые поражения) | Класс I, уровень A | Frontiers in Cardiovascular Medicine, обзор (Abusnina и др.) 2025 |
| Руководство ESC 2024: IVUS для оценки промежуточных стенозов ствола левой коронарной артерии перед реваскуляризацией | Класс IIa, уровень B | Frontiers in Cardiovascular Medicine, обзор 2025 |
| Рекомендации ACC/AHA 2025: IVUS или OCT при остром коронарном синдроме со стентированием ствола левой коронарной артерии или сложным стентированием | Класс I, уровень A | Frontiers in Cardiovascular Medicine, обзор 2025 |
| Руководство ACC/AHA/SCAI по реваскуляризации 2021: IVUS для контроля стентирования, особенно при поражении ствола левой коронарной артерии или сложных поражениях | Класс IIa, уровень B | Frontiers in Cardiovascular Medicine, обзор 2025 |
| Руководство ACC/AHA/SCAI по PCI 2011: IVUS может быть целесообразен для контроля стентирования, особенно при поражении ствола левой коронарной артерии | Класс IIb, уровень B | Frontiers in Cardiovascular Medicine, обзор 2025 |
| Направление последнего изменения руководств для контроля внутрикоронарной визуализацией с помощью IVUS или OCT | Повышено до Класса I | Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, Khan и др. 2025 |
Примечание к контексту: таблица обзора обозначает североамериканскую запись 2025 года как рекомендацию ACC/AHA/SCAI; руководство, опубликованное в 2025 году и охватывающее эту популяцию, - это руководство по острым коронарным синдромам ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI. См. наблюдение по данным в разделе «Методология и источники».
5. Применение по странам: Япония, США и Европа
Ни одна другая цифра в этой области не показывает большего разрыва между доказательствами и практикой. В общенациональной Национальной базе данных Японии IVUS направлял 87,9% первичных PCI при остром коронарном синдроме к концу периода исследования 2014-2021 годов против 77,0% в начале (EuroIntervention, Takegawa и др. 2026). В том же наборе данных PCI под контролем IVUS перенесли 297 944 пациента, по сравнению с 32 044 процедурами под контролем ангиографии и 22 748 под контролем OCT.
США стоят гораздо ниже, и применение сильно зависит от того, кто держит катетер. Среди 1 189 470 пациентов PCI в Medicare медианный оператор использовал внутрисосудистую визуализацию лишь в 3,92% случаев (European Heart Journal, Fazel и др. 2023). У пациентов с инфарктом в частности National Inpatient Sample показала рост применения IVUS с 3,4% до 8,7% между 2008 и 2019 годами (International Journal of Cardiology: Heart and Vasculature, Park и др. 2023). Барьер столько же экономический, сколько и клинический: в опросе врачей EAPCI/CVIT 77,9% европейских респондентов назвали высокую стоимость (EuroIntervention, опрос EAPCI/CVIT, Koskinas и др. 2018).
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Доля первичных PCI при остром коронарном синдроме под контролем IVUS в Японии, начало и конец периода с апреля 2014 по март 2021 года | 77,0% до 87,9% | EuroIntervention, Takegawa и др. (японская Национальная база данных) 2026 |
| Доля тех же японских процедур при ОКС под контролем OCT, начало и конец периода | 4,7% до 6,9% | EuroIntervention, Takegawa и др. 2026 |
| Доля под контролем IVUS в японском многоцентровом регистре 8 721 последовательного пациента PCI | 83,8% | JSCAI, Kuno и др. 2024 |
| Применение внутрисосудистой визуализации (IVUS или OCT) при PCI в Medicare США, в целом | 10,5% из 1 189 470 пациентов | European Heart Journal, Fazel и др. 2023 |
| Применение внутрисосудистой визуализации при PCI в Medicare США, 2013 и 2019 годы | 9,5% против 15,4% | European Heart Journal, Fazel и др. 2023 |
| Применение IVUS при PCI в США по поводу инфаркта миокарда, 2008 и 2019 годы (2 881 746 процедур) | 3,4% против 8,7% (OCT 0,6% в 2019 году) | Int J Cardiol Heart Vasc, Park и др. (National Inpatient Sample) 2023 |
| Врачи, использующие внутрисосудистую визуализацию более чем в 15% своих случаев PCI, Япония и Европа | 96,6% против 10,4% | EuroIntervention, опрос EAPCI/CVIT (Koskinas и др.) 2018 |
| Высокая стоимость как барьер для внутрисосудистой визуализации, Европа и Япония | 77,9% против 57,1% | EuroIntervention, опрос EAPCI/CVIT 2018 |
Примечание к контексту: это наблюдательные ассоциации, а не результаты исследований. Тем не менее PCI под контролем визуализации в Японии была связана с меньшим рецидивом ОКС (IVUS HR 0,76, 95% ДИ 0,71-0,82) в исследовании национальной базы данных, а в данных Medicare США - с меньшим числом повторных PCI (скорректированный HR 0,74, 95% ДИ 0,73-0,75). Последние данные по США заканчиваются 2019 годом, а опрос относится к полевой работе 2017 года. Самые свежие доступные данные: European Heart Journal 2023 и EuroIntervention 2018.
6. Разрешение изображения: что датчик действительно может увидеть
Разрешение объясняет, почему IVUS и OCT применяют для разных задач. Осевое разрешение - это наименьшая деталь, которую система может различить вдоль направления луча; латеральное разрешение - та же мера поперёк луча. OCT разрешает 10-20 мкм по оси, примерно в десять раз тоньше, чем 100-200 мкм, указываемые для IVUS, но IVUS проникает в ткань на глубину до 10 мм против 1-2,5 мм у OCT (Cardiology and Therapy, Oosterveer и др. 2020). IVUS видит всю глубину толстой бляшки и наружную границу сосуда, по которой подбирают размер стента; OCT видит тонкую фиброзную покрышку на поверхности.
Рычагом, сокращающим разрыв, служит частота: более высокая частота ультразвука означает более тонкую детализацию, но меньшую глубину проникновения, а внутрикоронарные катетеры работают на десятках мегагерц. Обзор Methodist DeBakey 2025 года утверждает, что системы с частотой до 60 МГц обеспечивают осевое разрешение менее 40 мкм против типичных 80-100 мкм у обычных систем, чьи механические (вращающиеся однопреобразовательные) катетеры обычно работают на 40-45 МГц. Это приближает IVUS высокой чёткости к поверхностной детализации OCT, сохраняя глубину ультразвука. Тем, кто следит за тем, как программное обеспечение накладывается на эти изображения, можно сравнить более широкую статистику ИИ в медицинской визуализации.
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Осевое разрешение, OCT и IVUS | 10-20 мкм против 100-200 мкм | Cardiology and Therapy, Oosterveer и др. 2020 |
| Типичное латеральное разрешение, OCT и IVUS | 20 мкм против 200 мкм | Cardiology and Therapy, Oosterveer и др. 2020 |
| Максимальная глубина проникновения в ткань, IVUS и OCT | 10 мм против 1-2,5 мм | Cardiology and Therapy, Oosterveer и др. 2020 |
| Скорость получения изображения (протяжка катетера), OCT и IVUS (таблица обзора) | До 25 мм/с против 0,5 мм/с | Cardiology and Therapy, Oosterveer и др. 2020 |
| Рабочая частота, механический (вращающийся однопреобразовательный) катетер IVUS и катетер IVUS с фазированной решёткой (несколько неподвижных преобразователей) | 40-45 МГц против около 20 МГц | Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, Khan и др. 2025 |
| Осевое и латеральное разрешение обычного IVUS и глубина проникновения в ткань | Около 80-100 мкм по оси; около 200-250 мкм латерально; проникновение 6-12 мм | Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, Khan и др. 2025 |
| Осевое разрешение систем IVUS с частотой преобразователя до 60 МГц | Менее 40 мкм | Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, Khan и др. 2025 |
| Скорость автоматизированной протяжки катетера IVUS, традиционные и новые системы | 0,5-1,0 мм/с против до 10 мм/с | Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, Khan и др. 2025 |
Примечание к контексту: два обзора расходятся в оценке осевого разрешения обычного IVUS (100-200 мкм против около 80-100 мкм), что отражает разные поколения катетеров и частоты, а не ошибку в одном из них. Обзор 2020 года предшествует нынешним катетерам высокой чёткости. Самые свежие доступные данные для сравнительной таблицы: Cardiology and Therapy, 2020.
7. Выявление бляшек и уязвимых бляшек: исследования PROSPECT и PREVENT
История уязвимой бляшки - это место, где IVUS переходит от контроля стентирования к прогнозированию будущего. В PROSPECT невиновная бляшка (не леченая при индексной процедуре) с объёмом бляшки 70% и более имела HR 5,03 (95% ДИ 2,51-10,11) для последующего события (NEJM, PROSPECT (Stone и др.) 2011). Объём бляшки - это доля поперечного сечения сосуда, занятая бляшкой, то, что контур просвета на ангиограмме показать не может. Поражения, которые позднее вызвали события, выглядели на ангиографии лёгкими, при среднем исходном диаметрическом стенозе 32,3%.
Прогноз - это не то же самое, что точность. В PROSPECT II, где к IVUS добавили спектроскопию в ближнем инфракрасном диапазоне (светового метода оценки содержания липидов), поражения с одновременно большим объёмом бляшки и крупным липидным ядром имели 4-летнюю частоту событий 7,0% на поражение (The Lancet, PROSPECT II (Erlinge и др.) 2021). Иначе говоря, 93,0% этих поражений наивысшего риска (100% минус 7,0%) не вызвали события в течение четырёх лет. Затем исследование PREVENT проверило, помогает ли профилактическое лечение таких бляшек, и сообщило о более низкой частоте комбинированных событий за 2 года при профилактическом PCI, чем при одной медикаментозной терапии (The Lancet, PREVENT 2024).
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Кумулятивные серьёзные неблагоприятные сердечные события через 3 года после острого коронарного синдрома (697 пациентов, обследованных с помощью IVUS) | 20,4% | NEJM, PROSPECT 2011 |
| События, отнесённые к виновным (изначально леченым) поражениям и к невиновным поражениям | 12,9% против 11,6% | NEJM, PROSPECT 2011 |
| Отношение рисков для последующих событий, объём бляшки 70% и более | HR 5,03 (95% ДИ 2,51-10,11; P<0,001) | NEJM, PROSPECT 2011 |
| Отношение рисков для последующих событий, минимальная площадь просвета 4,0 мм² и менее / фиброатерома с тонкой покрышкой (липидная бляшка под тонкой фиброзной покрышкой) | HR 3,21 (95% ДИ 1,61-6,42) / HR 3,35 (95% ДИ 1,77-6,36) | NEJM, PROSPECT 2011 |
| Пациенты с событием из нелеченого невиновного поражения (898 пациентов, 3 629 поражений, медиана 3,7 года) | 8,0% (95% ДИ 6,2-10,0) | The Lancet, PROSPECT II 2021 |
| Скорректированное на уровне поражения отношение шансов для событий, поражения с очень высоким содержанием липидов и остальные | 7,83 (95% ДИ 4,12-14,89) | The Lancet, PROSPECT II 2021 |
| 4-летняя частота событий, поражения с большим объёмом бляшки и крупным липидным ядром: на поражение и на пациента | 7,0% против 13,2% | The Lancet, PROSPECT II 2021 |
| Первичный комбинированный исход через 2 года, профилактическое PCI уязвимых бляшек, определённых по визуализации, и одна медикаментозная терапия (1 606 пациентов) | 0,4% против 3,4% (абсолютная разница -3,0 процентного пункта, 95% ДИ от -4,4 до -1,8; p=0,0003) | The Lancet, PREVENT 2024 |
Примечание к контексту: PREVENT включало поражения, не ограничивавшие кровоток (фракционный резерв кровотока, измеряемый датчиком давления, выше 0,80) в 15 больницах Южной Кореи, Японии, Тайваня и Новой Зеландии. Его отдельные компоненты были менее однозначными: смерть составила 0,5% против 1,3% (95% ДИ разницы от -1,7 до 0,2), что не исключает отсутствия разницы. Исходному исследованию PROSPECT 15 лет. Самые свежие доступные данные по естественному течению только с IVUS: NEJM, 2011.
Итоги: внутрисосудистое УЗИ (IVUS) в цифрах
| Показатель | Значение | Источник |
|---|---|---|
| Сердечная смерть, PCI под контролем визуализации и под контролем ангиографии (22 исследования) | RR 0,55 (95% ДИ 0,41-0,75) | The Lancet, сетевой метаанализ 2024 |
| Сердечная смерть, визуализация и ангиография (20 исследований) | RR 0,53 (95% ДИ 0,39-0,72) | BMJ, метаанализ Khan и др. 2023 |
| Меньше сердечных смертей на 1 000 пациентов при контроле визуализацией | 23-64 | BMJ, метаанализ Khan и др. 2023 |
| Несостоятельность целевого сосуда при сложном PCI, визуализация и ангиография | 7,7% против 12,3% | NEJM, RENOVATE-COMPLEX-PCI 2023 |
| Несостоятельность целевого сосуда через 1 год при ОКС, IVUS и ангиография | 4,0% против 7,3% | The Lancet, IVUS-ACS 2024 |
| Несостоятельность целевого сосуда через 3 года, IVUS и ангиография | 6,6% против 10,7% | JACC: Cardiovascular Interventions, ULTIMATE 2020 |
| Серьёзные неблагоприятные сердечные события через 5 лет при протяжённых поражениях, IVUS и ангиография | 5,6% против 10,7% | JACC: Cardiovascular Interventions, IVUS-XPL 2019 |
| Несостоятельность целевого сосуда через 2 года, OCT и ангиография | 7,4% против 8,2% (P = 0,45) | NEJM, ILUMIEN IV 2023 |
| Серьёзные неблагоприятные сердечные события при PCI бифуркации, OCT и ангиография | 10,1% против 14,1% | NEJM, OCTOBER 2023 |
| Первичная конечная точка через 1 год, OCT и IVUS | 2,5% против 3,1% | Circulation, OCTIVUS 2023 |
| Внутрисосудистая визуализация при сложных поражениях в руководстве ESC 2024 | Класс I, уровень A | Frontiers in Cardiovascular Medicine, обзор 2025 |
| Доля PCI при ОКС в Японии под контролем IVUS, 2014-2021 годы | 77,0% до 87,9% | EuroIntervention, Takegawa и др. 2026 |
| Применение внутрисосудистой визуализации при PCI в Medicare США, 2019 год | 15,4% | European Heart Journal, Fazel и др. 2023 |
| Врачи, использующие визуализацию более чем в 15% случаев, Япония и Европа | 96,6% против 10,4% | EuroIntervention, опрос EAPCI/CVIT 2018 |
| Осевое разрешение, OCT и IVUS | 10-20 мкм против 100-200 мкм | Cardiology and Therapy, обзор 2020 |
| Осевое разрешение IVUS на частоте до 60 МГц | Менее 40 мкм | Methodist DeBakey Cardiovascular Journal 2025 |
| Отношение рисков для последующих событий, объём бляшки 70% и более | 5,03 | NEJM, PROSPECT 2011 |
| Пациенты с событиями из нелеченых невиновных поражений | 8,0% | The Lancet, PROSPECT II 2021 |
| Первичный исход через 2 года, профилактическое PCI и медикаментозная терапия | 0,4% против 3,4% | The Lancet, PREVENT 2024 |
Методология и источники
- The Lancet, Stone и др., сетевой метаанализ PCI под контролем внутрисосудистой визуализации и под контролем ангиографии, 2024
- BMJ, Khan и др., систематический обзор и метаанализ PCI под контролем внутрисосудистой визуализации и под контролем ангиографии, 2023
- NEJM, исследование RENOVATE-COMPLEX-PCI, 2023
- The Lancet, рандомизированное исследование IVUS-ACS, 2024
- Отчёт TCTMD о 3-летних результатах ULTIMATE (JACC: Cardiovascular Interventions, Gao и др.), 2020
- Отчёт TCTMD о 5-летних результатах IVUS-XPL (JACC: Cardiovascular Interventions, Hong и др.), 2019
- NEJM, исследование ILUMIEN IV, 2023
- NEJM, исследование OCTOBER, 2023
- Circulation, рандомизированное клиническое исследование OCTIVUS, 2023
- Frontiers in Cardiovascular Medicine, Abusnina и др., Coronary intravascular imaging: a piece of history, 2025
- Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, Khan, Kleiman и Shah, PCI под контролем IVUS: доказательства и практические следствия, 2025
- EuroIntervention, Takegawa и др., PCI под контролем внутрисосудистой визуализации при ОКС (японская Национальная база данных), 2026
- JSCAI, Kuno и др., долгосрочная польза IVUS в японском многоцентровом регистре, 2024
- European Heart Journal, Fazel и др., временные тенденции и исходы внутрисосудистой визуализации в США, 2023
- International Journal of Cardiology: Heart and Vasculature, Park и др., тенденции применения IVUS и OCT при PCI по поводу инфаркта миокарда, 2023
- EuroIntervention, Koskinas и др., опрос EAPCI/CVIT о клинической практике внутрикоронарной визуализации, 2018
- Cardiology and Therapy, Oosterveer и др., обзор современных применений OCT, 2020
- NEJM, исследование естественного течения PROSPECT, 2011
- The Lancet, PROSPECT II, 2021
- The Lancet, исследование PREVENT, 2024
- Наблюдение по данным: (1) Строки с классами рекомендаций взяты из Таблицы 1 обзора Frontiers, где североамериканская запись 2025 года с Классом I, уровнем A обозначена как рекомендация ACC/AHA/SCAI по реваскуляризации; руководство 2025 года по острым коронарным синдромам - это документ ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI (JACC/Circulation, февраль 2025 года), полный текст которого при подготовке материала был закрыт проверкой доступа, поэтому читателям следует уточнить точную формулировку там. (2) Обзор Methodist DeBakey цитирует исследование Medicare Fazel как охватывающее 2009-2017 годы, тогда как аннотация исследования сообщает о тенденциях за 2013-2019 годы; мы используем аннотацию. Отдельная цифра Medicare 5,6% применения IVUS за 2009-2017 годы встречается в материалах TCTMD и напрямую не сопоставима. (3) Процентные показатели исследований, такие как 8,0% в PROSPECT II и 10,1% в OCTOBER, являются кумулятивными оценками Каплана-Мейера, поэтому не равны числу событий, делённому на число включённых пациентов. (4) Метаанализы в The Lancet и BMJ объединяют разные наборы исследований (22 против 20 исследований) и расходятся в том, значимо ли снизилась смерть от всех причин. (5) Осевое разрешение обычного IVUS указано как 100-200 мкм в одном обзоре и около 80-100 мкм в другом. (6) Японские данные о применении получены из национальной базы данных и многоцентрового регистра, данные США - из Medicare и выборок стационарных пациентов; две страны не публикуют идентичный показатель. Более новые данные по США после 2019 года и более длительное наблюдение PREVENT - это цифры, которые с наибольшей вероятностью изменят эту картину.
Последнее обновление: 24 октября 2026 года. Мы обновляем этот обзор ежеквартально, и следующее обновление ожидается, когда будет опубликовано очередное обновление руководства ACC/AHA по коронарной реваскуляризации или очередное долгосрочное наблюдение RENOVATE-COMPLEX-PCI или IVUS-ACS.